尋回消失的病人---希臘羅馬的醫學與自然觀

尋回消失的病人---希臘羅馬的醫學與自然觀

陳恒安 (國立成功大學歷史系助理教授)

近年來醫界不斷呼籲「把『人』帶回醫學」。然而，這句話是什麼意思呢？簡單來說，這是因為現代醫學的診斷是以特定部位的病理現象為基礎，因此相應的治療方針便著重於如何使病理現象消失。在這樣的考量下，病患的感受與需求遂成為次要的問題。也正是因為患者的感受與需求並沒有受到妥善的照顧與回應，所以我們可以經常聽到許多人都有不愉快的就醫經驗，或者對當代的醫療環境與系統有所抱怨與批評。這場演講原先計畫的經典是俗稱西方醫學之父的希臘醫師希波克拉底 (Hippocrates, 460-375 B.C.) 的《希波克拉底全集》(Corpus Hippocraticum) 與羅馬醫師蓋倫(Galen, 130-200) 的《論自然力》(On the Natural Faculties)。但是我們在此並不打算深入古代醫學經典的知識技術細節，而是想談談這兩位醫師所提出來的那種關照整體的醫學觀與自然觀。希望藉由歷史中出現過的全人醫學觀點，讓習慣於以「頭痛醫頭腳痛醫腳」思考方式的朋友，能試試從不同的角度重新觀察或體驗自己的身體與自然。

前蘇格拉底的自然哲學：希波克拉底醫學的基礎

前蘇格拉底時期的自然哲學家不再滿足以非物質的神祕力量來解釋世界。他們認為世界由物質所組成，人類則是自然界的一部份，具有特殊的思維能力。例如，西元前六世紀的泰勒斯 (Thales) 主張世界由水所組成；阿納克西米尼斯(Anaximenes, c. 580-525 B.C.) 認為空氣才是萬物的原質；赫拉克里特斯 (Heraclitus, c. 535-475 B.C.) 規定根本的物質是永恆的靈火。除了以基本物質解釋自然界之外，畢達哥拉斯學派的數論傳統，指出宇宙具有平均、秩序與調和三大特性。將之前種種學說總其成的是恩培多克勒斯 (Empedocles, c. 492-432 B.C.)。他認為地水火風四種物質為構成萬物之四根或元素。元素不生不滅，性質互異：火(光、太陽)溫暖而光明，風(空氣)流動而透明，水(溼氣、雨) 暗而冷，地(土、地面上沉積物)重而堅。既然自然界由此四元素所組成，而人類也是自然界的一部份，所以人體的健康與疾病現象便應該以此四元素的混合來解釋。加上畢達哥拉斯學派的調和概念之後，恩培多克勒斯便提出健康是所有元素的調和狀態，疾病則是不調和或失衡情況的醫學理論。前蘇格拉底時期自然哲學以元素與質性學說為基礎的疾病概念為後來的體液學說提供了堅實的基礎。

希波克拉底醫學

雖然希波克拉底被尊為西方醫學之父，不過《希波克拉底全集》並不是由他一人所撰寫。這部文集大約收錄了六十多篇(部)著作。作者眾多，文章內容並不連貫，有些甚至相互牴觸。但是內容仍具有一個共同點，即以宇宙自然(cosmologically)以及人類自然(anthropologically)的觀點來認識疾病與健康。我們可以簡單地說，《希波克拉底全集》留給後世醫學兩個重要的遺產。首先，它提供了理想的醫生形象，其次它主張瞭解疾病必須瞭解自然。底下我們便針對這兩個重要遺產分別加以說明。

理想的醫生形象：希波克拉底誓辭

其實，大家耳熟能詳的〈希波克拉底誓辭〉並非出自希氏之手。但是這篇誓辭提卻勾勒出當時希臘人心目中一個理想醫生的形象。誓詞是這麼寫的：

余謹宣誓，醫藥、健康諸神諸聖，實鑒臨之，余必竭智盡力，履行下列誓詞。
余當尊業師如父母，同甘苦，通有無；視其子如昆季，彼等尚有志於醫，余當授業，不計酬，無須立約。對于吾子，吾師之子，及立約宣示之生徒，余當盡力訓導而不藏私，此外不外傳焉。
余將竭智盡力以醫術協助病人，絕不以醫術傷人害人。
人有求毒藥者，余絕不予，亦絕不自提斯議。余永不助婦人以塞劑墮胎。
余將虔心保身持術。
余不施割治，即病人深受結石之苦亦然，以其瘍醫之職也。
余凡入人家，皆為治病，不存傷人害人之心。余絕不趁行醫之便，與人淫媾，無論彼之性別、身分。
行醫之際，凡所見聞，有不應洩露者，余當永守秘密。
倘余信守此誓不渝，請許我身心安樂、事業昌隆，聲名永著；
如違誓言，願得其反。

除了這篇誓辭之外，《全集》中還有許多作品談到醫生所應具備的條件與特質。例如，《論醫生》(On the Physician)、《論可貴的品行》(On Honorable Conduct) 與《箴言》(Aphorisms) 等著作。這些書中強調醫生除了醫術之外也應該同時具備哲學家的特質。他們認為「同時又是哲學家的醫生，猶如眾神。醫學與哲學之間沒有大的不同，因為醫生也應該具有優秀哲學家的一切品質：利他主義、熱心、謙虛、高貴的外表、嚴肅、冷靜的判斷、沉著、果斷、純潔的生活、儉樸的習慣、對生活有用而必要的知識、摒斥惡事、無猜忌心、對神的信仰」。從這些敘述中，我們可以發現醫生被賦予高度的期待與要求。以今天的角度來看，這樣的誓辭仍然具有崇高的理想性。

接下來我們便要進入「瞭解疾病必須瞭解自然」，也就是希波克拉底醫學，或稱為「理性-經驗」醫學的特點。希波克拉底學派醫療實踐具有以下四特色。首先，它不只注重自己的經驗，也非常重視過去醫師著作中所記錄的前人的經驗。其次，醫師必須親自到病人的床邊(bedside)詳細觀察與詢問病史。然後，必須根據經驗與觀察加以診斷 (diagnosis)與預後 (prognosis)，也就是預測疾病在治療行為後會如何發展，或者簡單說類似今天企業界所說的風險分析。最後，再根據質性∕體液生理學及病理學，配合上之前的診斷來決定治療方式。基本上，這種醫療的實踐是一種床邊(bedside)醫學，也是一種以爭取病人信心為基礎的臨床醫學。與今天的醫療行為相較，預後是希波克拉底醫學相當特殊的部份。其實預後具有特殊的社會功能。因為在當時的希臘，還有許多其他類型的醫療人員，例如使用民間流傳藥方的人士或者是巫醫。希波克拉底醫學如何能在醫療市場的競爭中佔有一席之地？預後顯然是個重要的手段，因為知道做出正確預後的醫生比較能夠爭取病人的好印象並獲得病人的信任。也就是說，醫生能夠說明疾病將如何發展，以及為什麼會如此進展，而不像巫醫凡事假托惡魔纏身，或民間人士知其然而不知其所以然的用藥。另外，能事先預告病程分析疾病的風險，萬一發生預後不良，病方亦有心理準備，醫生也可免於指責。

體液學說的治療原理

希波克拉底醫學在前蘇拉底自然哲學的元素與質性學說的基礎上，發展出體液學說。這套系統不斷地發展與擴充，最後形成一套能夠解釋大宇宙與小宇宙(人體)的世界觀 (如圖一)。希波克拉底醫學指出，人體由血液、黏液、黑膽汁與黃膽汁四種體液混合組成。當體液的混合處於平衡或調和的狀態，便稱之為健康。反之，當體液混合失衡，便出現所謂疾病的現象。而體液之所以失衡，部分是因為遺傳的體質，大部分都是因為環境、氣候、生活作息或飲食的影響。體液學說所謂的疾病是指體液失去了平衡，也就是說疾病是一種「失衡狀態」。這個概念與現代人一般心目中的疾病概念十分不同，例如今天我們認知中的癌症是發生在特定器官的惡性腫瘤，傳染病大概都是病毒或細菌的感染。但是也正是不同的醫學理論，讓我們看到人類曾經以不同於當代醫學的方式來認識與對待身體或疾病。體液學說認知的疾病並沒有疾病自身的概念，也就是說失衡只能指整個人的體液失衡，而不能只說特定部位的體液失衡。因為體液是以特定比例相互混合，牽一髮而動「全身」。因此病與不病，只能以整個人為單位來說，而非找到身體特定部位的病理現象，或者排除侵入身體的外在病源。如果接受體液學說的說法，那麼治療的重點就應該是解除人體感受到的不舒服狀態(dis-ease狀態)，而不是消滅疾病(disease)本身。另外，也由於體液混合是一種動態的平衡，所以人體在大多數的時刻應該都處於不完全健康也不完全疾病的狀態。因此，體液學說也暗示著我們應該著重於預防，也就是使體液不要受到環境、生活型態等的影響趨向極度的不行衡，或盡量保持體液接近平衡的狀態。

希波克拉底醫學信任大自然的治癒力 (healing power of nature)，因此醫師只在適當的時候介入，以促進自然治癒力。他們並不支持，甚至嘲笑採取侵入性的治療方式，例如膀胱結石切除 (從希波克拉底誓詞中別強調了醫師不從事切石術)。基於信任自然治癒力，希波克拉底學派的醫師所採取的治療大概有以下幾種手段。其中最受重視的便是所謂的飲食學(diatia)與養生法。首先他們認為合理的生活型態可以預防體液失衡，或將失衡狀態加以導正。所以飲食學與養生法討論了包括睡眠、工作、飲食、情緒、運動、洗澡、性生活以及生活環境等事項。其次，才是藉由藥物治療。希波克拉底學派的醫師對於藥物的使用十分謹慎，經常使用的都是一些比較溫和的物質，例如大麥煎成的湯，蜜水及蜜醋等。最後，為了促使體液回復平衡，醫師會使用所謂的洩放或排除的手法，例如放血、拔罐、催吐、浣腸、發汗或使打噴嚏等方式。另外，他們雖然自豪擁有豐富的外科知識，例如，他們知道傷口應盡量保持乾燥，膿是敗壞的血液必須排出體外，也知道骨折必須固定，但是並不鼓勵手術，即使膀胱結石也盡量以導尿管治療。只有在萬不得已的情況之下，例如嚴重的壞疽，才會建議截肢。根據體液學說，醫師為了得知體內體液的混合狀態，常以檢查尿液與觀察脈搏 (一共四類型或四階段的脈，以及無數的脈象) 最為診斷的手法。因尿液檢查的盛行，使得裝承尿液的器具成為中世紀醫師的象徵。

因為透過以上種種方式使體液保持或恢復平衡這樣的工作極其不易，因此醫療在當時被視為是一種技藝 (art)。話雖如此，外科在希波克拉底醫學系統裡仍被當成較低下的工作。因為醫師猶如眾神，而外科只是動手的工作。從英文外科(surgery)一字的字源我們可以清楚知道外科在歷史中的形象 (英文外科surgery一字源自拉丁文的chirurgia，而這個拉丁字則是由希臘文中代表手的cherios與代表工作的ergon組合而成)。這雖然代表了當時醫學實踐的分工情況，但是體液學說的盛行卻也是西方醫學中的外科一直到十八世紀之後才被視為主流醫學一部份的原因之一。

羅馬時期的醫學

西元前二世紀左右，羅馬成為歐洲的文化中心。羅馬醫學影響後世最深遠的學者便是大約與張仲景與華佗同時代的蓋倫(Galen, Galenos of Pergamon, c. 129-210)。蓋倫將希波克拉底四種「體液─性質─季節」的體液學說，結合亞里斯多德的「四元素說」與「四因說」，提出了一個更細緻的理論。這個理論在中世紀的時候更加上了四種氣質，有時也因占星學的影響對應上星座的關係。總之，它成為一個能解釋大宇宙與小宇宙關係的理論體系。基本上，蓋倫並沒有建立起自己的學派，他主要的成就在於綜合之前各自然哲學或醫學學派對自然與人體的說法，加上自己從解剖、形態與生理學實驗獲取的知識，評論、補述、拓展了《希波拉底全集》的內容。蓋倫這個體液學說的傳統與治療方式影響歐洲一千五百多年。

除了體液學說之外，蓋倫採取了與亞里斯多德四因說類似的觀點看待自然，他們都認為自然界中發生的事情都有其目的。而這個具有目的的自然，透過某些能力或力量在身體裡運作，使生命得以維持。這裡所謂的能力或力量，其實也就是之前提到的蓋倫著作《論自然力》(On the Natural Faculties)中所討論的能力。簡單說來，自然力在身體中所進行的基本活動是繁殖、成長與營養。例如，他以靈氣 (pneuma)學說為主，解釋人體血液生成與流動的現象。蓋倫認為具有自然靈氣或精神 (natural spirit)的肝臟是造血器官。血液自肝臟送到心臟之後，再以心臟為中心透過動靜脈傳送至各器官與四肢 (血液的流動非以循環方式)。從肝臟來的血液進入心臟的右半部，一些流向肺臟，大部分則通過心臟中膈進入左半邊 (當時認為心臟只有左右兩半部，中間由具有微細小孔的中膈隔開)。血液在此加熱，並由同樣在此所產生的生命靈氣 (vital spirit) 加以精鍊，然後將血液送至其他器官與腦。在腦中生命靈氣將會轉成負責思想、感覺與運動的動物靈氣 (animal spirit)。(圖四) 這個靈氣學說與亞里斯多德《論靈魂》(De anima)中的說法類似。亞以斯多德以靈魂作為區分生物與非生物的要素。生物界則細分為植物、動物與人類。其中植物具有植物靈魂 (anima vegetativa)，也就是具有繁殖、生長以及類似四季律動的能力。動物則是除了植物靈魂之外，還具有感官與運動能力的動物靈魂。最後才是具備以上兩種靈魂之外，還擁有理性智慧的理性靈魂 (anima intellecta) 的人類。這些具有靈魂、能維持生命現象的物體便被稱為「有機體」或「生物」(organism)。這些理論除了提供了一個解釋生理現象的理論之外，其實也間接指出人類與其他生物擁有共同的特質。我們一方面可以說，這是古代自然哲學家與醫師標舉人類特性的理論，但是另一方面其實也可以說，人類即使具有特殊的理性，也還是具有野獸所有的性質。這些生理特質以及人與動物的關係，在十七世紀笛卡兒提出所謂的身心二元論之後，便有了不同的說法。在笛卡兒的系統中，只有人類具有靈魂，人類的肉體以及動物的生理功能都可以用機械的原理來解釋。這派理論在一世紀後達到高峰，法國作家拉美特利 (Julien Offray de Lamettrie, 1709-1751) 在其著作《人即機器》(L’homme machine, 1748) 中便宣稱：「讓我們大膽結論：人即機器，全宇宙只有一種實體，只是經過不同的修飾罷了」。

雖然蓋倫的理論系統看起來相當複雜，但是對於疾病的解釋基本上非常簡單。對他來說，疾病也是體液的不平衡，因此醫師的要務便是使病人體內的體液恢復平衡。病理學的原則雖然單純，但是蓋倫並不認為醫療是簡單的行為。根據體醫學說，每個人的體質各不相同。因此醫師必須將每個病患視為個別的病例。也正是在這個意義上，蓋倫認為好的醫師除了應該具備理論知識之外，還需要豐富的實務經驗。另外，在醫學理論方面，蓋倫認為哲學能賦予醫學理論，因此主張醫師應精通邏輯，也就是思考的技術，物理(研究自然知識的科學)以及倫理學(研究行動規範的學問)。這些想法雖然古老，但是今天看來仍然值得效法。

希臘醫學中的人

特定的宇宙觀，一方面決定了人類觀察與認識自然與人體的特定方式，但是同時也決定了人類無法看到什麼。希波克拉底與蓋倫系統中，醫師們重視床邊觀察，以爭取病人的信心。診察與治療的焦點並非疾病而是病人個體本身。以今天的醫學理論來看，古老的體液學說雖然不夠「科學」，不過它關注全人的醫療觀點與實踐，在今天醫界不斷呼籲「把『人』帶回醫學」的時刻，似乎提醒我們當代醫學在快速發展之後逐漸遺忘的，原屬於醫學中珍貴的人文關懷。